Welcome !
Shop By Categories
Quienes somos
Nosotros
Historia
Farma
Instituciones
Consumo
Farmacovigilancia
Contáctenos
Contáctenos
Empleo
My Cart
(
0
)
My Wishlist
(
0
)
Guest
Login
Register
My Cart
(
0
)
My Wishlist
(
0
)
Quienes somos
Nosotros
Historia
Farma
Instituciones
Consumo
Farmacovigilancia
Contáctenos
Contáctenos
Empleo
0
0
(503) 2250-6200
Reporte del evento o incidente adverso
Toda información proporcionada es confidencial.
* CAMPO OBLIGATORIO
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE NOTIFICA EL EVENTO ADVERSO
Nombre (persona que realiza reporte)
*
Correo electrónico (persona que realiza reporte)
Teléfono (persona que realiza reporte)
*
Asunto
*
INFORMACIÓN SOBRE EL EVENTO ADVERSO
Fecha de inicio de la sospecha del evento adverso
Descripción del evento adverso
*
INFORMACIÓN DISPONIBLE DEL PACIENTE O SUJETO AFECTADO
Nombre (sujeto afectado)
*
Edad
*
Genero
*
Correo electrónico (sujeto afectado)
Teléfono (sujeto afectado)
DESCRIPCIÓN DEL DISPOSITIVO MÉDICO SOSPECHOSO
Nombre o descripción del dispositivo
*
Número de lote o código
*
ACCIONES APLICADAS HASTA EL MOMENTO DE LA NOTIFICACIÓN
Descripción de las acciones aplicadas
*
Separar las direcciones de correo electrónico con una coma.
Enviar